Rundschreiben KW12/2021 – Thromboembolien und SARS-CoV-2

Bereits letztes Jahr hatten wir Sie über die Problematik häufiger thromboembolischer Komplikationen bei COVID-19 informiert.

Gerinnungsanalytik und Thromboseprophylaxe:

Mittlerweile ist evident, dass neben der für SARS namengebenden atypischen Pneumonie die meisten Komplikationen bei der COVID-19-Erkrankung durch Vaskulitis und Thromboembolien verursacht werden. Dies betrifft zum einen akute Ereignisse wie Lungenembolie, Schlaganfall, Herzinfarkt, Thrombosen und Nierenversagen. Zum anderen ist aber noch gar nicht abzuschätzen, wie die Langzeitprognose bereits charakterisierter Komplikationen wie Nephritis, Enzephalitis, Kawasaki-Syndrom und auch möglicherweise noch unentdeckter Spätschäden ist. Die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung weist in ihrer aktuellen Empfehlung darauf hin, dass deshalb bei COVID-19 die Indikation zu einer prophylaktischen Heparinisierung großzügig gestellt werden sollte, in jedem Fall aber bei einer Erhöhung der D-Dimere. Es ist deshalb sinnvoll, bei jeder COVID-19-Erkrankung eine Kontrolle der D-Dimere durchzuführen. Bei Verdacht auf eine Gerinnungsstörung sollten außerdem zusätzlich Fibrinogen, Quick, Antiphospholipidantikörper und Antithrombin bestimmt werden. Es hat sich gezeigt, dass ein Antithrombinmangel auch mit einer Nephritis assoziiert sein kann. Dies lässt sich durch eine zusätzliche Bestimmung von Albumin im Serum und einer Urineiweissdifferenzierung untersuchen. Die Verwendung von niedermolekularen Heparinen zur Thromboseprophylaxe ist in der Regel gut verträglich. In Einzelfällen kann es dennoch zu einer heparininduzierten Thrombopenie kommen. Dies gilt in noch viel höherem Masse für eine Therapie mit unfraktioniertem Heparin. Deshalb ist bei einer Heparinisierung die regelmäßige Kontrolle der Thrombozytenzahl sinnvoll. Bei einem Abfall der Thrombozyten sollte dann eine Bestimmung der HIT-Antikörper durchgeführt werden.

Besonders der letzte Punkt hat aktuelle Bedeutung auch im Zusammenhang mit der AstraZeneca-Impfung erlangt:

Sinus-/Hirnvenenthrombosen nach SARS-CoV-2-Impfung:

Die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung e.V. hat in einer aktuellen Stellungnahme (https://gth-online.org/wp-content/uploads/2021/03/GTH_Stellungnahme_AstraZeneca_3_19032021-3.pdf) darauf hingewiesen, dass bei Nebenwirkungen, die > 3 Tage nach erfolgter Impfung anhalten oder neu auftreten (z.B. Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen), eine weitere ärztliche Diagnostik zur Abklärung einer zerebralen Thrombose erfolgen sollte. Diese sollte auf alle Fälle die D-Dimere, ein Blutbild zur Thrombozytenzahlbestimmung und ggf. einen HIT-Suchtest (Heparin/PF4-IgG-Antikörper) beinhalten. Durch die Impfung kommt es wahrscheinlich im Rahmen der inflammatorischen Reaktion und Immunstimulation zu einer Antikörperbildung gegen Plättchenantigene. Diese Antikörper induzieren dann abhängig oder unabhängig von Heparin über den Fc-Rezeptor eine massive Thrombozytenaktivierung in Analogie zur heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT). Bei einem positiven HIT-Test sollte, sofern klinische Situation, Verfügbarkeit und Erfahrung es zulassen, auf eine Antikoagulation mit Heparinen verzichtet und auf alternative, HIT-kompatible Präparate ausgewichen werden.

Laborparameter bei V.a. eine Gerinnungsaktivierung durch Impfung gegen SARS-CoV2:

Gr. Blutbild + Thrombo (EDTA ggf. Thromboexact)
D-Dimere (Citrat-Blutröhrchen)
Heparin/Anti-PF4-IgG-Antikörper (Serum)

 

 

Rundschreiben KW 53
Wichtige Änderungen in Bezug auf die Laboranforderungen per OEGD Schein (nach TestV Bund) und Muster 10C(BF) für kurative Fälle; erneuter Hinweis auf Behandlung von Reiserückkehrern

Laboranforderungen per OEGD Schein

Auf Grundlage der Testverordnung des Bundes vom 1.12.2020 ist seit Mitte Dezember die Version „12.2020“ des OEGD-Scheines im Umlauf. Die alte Version „08.2020“ darf nur noch bis 31.12.2020 verwendet werden, die Version „11.2020“ nur noch bis Restbestände aufgebraucht sind. Dies gilt nicht für Blankodruck, hier ist grundsätzlich die aktuelle Version zu verwenden. Eine Markierung mehrerer Testgründe (insbesondere TestV und BayTA 98055) ist nicht zulässig, hier muss definitiv ein eindeutiger Grund angegeben werden (TestV Bund vor BayTA). Anforderungen für Reiserückkehrer aus Risikogebieten auf Kosten des Bundes sind seit 16.12.2020 nicht mehr zulässig. Wir verweisen hierzu auf unsere Rundschreiben vom 30.11.2020 und 10.12.2020 sowie auf die Bekanntmachung des Bay. StM GP vom 22.12.2020 über die Allgemeinverfügung Testnachweis von Einreisenden unter https://www.verkuendung-bayern.de/baymbl/2020-774/.

Laboranforderungen per Muster 10C(BF) für kurative Fälle

Beim Muster 10C entfällt die Markierung für die Corona-Warn-App (CWA) nach GOP 32811, da die Beauftragung und Abrechnung dafür ab 01.01.2021 ausschließlich nach TestV des Bundes erfolgt und nicht mehr nach EBM. Ab 01.01.2021 ist laut KBV zwingend das neue Formular in der Version „01.2021“ einzusetzen. KBV und GKV Spitzenverbände haben vereinbart, dass das Muster 10C künftig ausschließlich für die Beauftragung einer diagnostischen Abklärung und damit um den Verdacht auf eine Infektion bei symptomatischen Patienten dient.

Kontaktpersonen

Kontaktpersonen von positiv getesteten Personen oder symptomatischen Patienten sind grundsätzlich dem zuständigen Gesundheitsamt zu melden, das über die weitere Vorgehensweise entscheidet (Quarantäne, Testanordnung in einem Testzentrum). Niedergelassene Arztpraxen können PCR Tests für Kontaktpersonen zwar über das entsprechende OEGD Formular anfordern, allerdings gilt dies nur nach Vorgabe der TestV für Kontaktpersonen der Gruppe 1. Bitte informieren Sie trotzdem unbedingt das zuständige Gesundheitsamt.

Bayerische Testverordnung nach dem 31.12.2020

Bis einschließlich 31.12.2020 können sich alle BewohnerInnen Bayerns kostenlos im Rahmen des Bayerischen Testangebotes testen lassen. Bis zum jetzigen Zeitpunkt gibt es zwischen dem Freistaat Bayern (StM GP, LGL) und der KV Bayern keine aktuelle Vereinbarung über den 31.12.2020 hinaus. Wir hoffen, bis 04.01.2020 eine offizielle Mitteilung bzgl. Beauftragung und Abrechnung nach GOP 98055 von Seiten des StM GP bzw. der KVB zu bekommen. Bis dahin beauftragen Sie bitte KEINE Analytik im Rahmen des BayTA und verweisen Ihre präventiven Patienten an die Testzentren.

Weitere Informationen:

https://www.kbv.de/html/1150_49686.php
https://www.kvb.de/praxis/qualitaet/hygiene-und-infektionspraevention/infektionsschutz/coronavirus/

Kempten, den 30.12.2020

Dr. med. Josef Cremer - Laborleitung
Dr. med. Matthias Lapatschek - Laborleitung

Aktuelle Information zur SARS-CoV-2-Virus-Diagnostik KW 16
Risikoabschätzung bei COVID-19

Ein großes Problem beim Management von Patienten, die mit SARS-CoV-2 infiziert sind, ist die Vielgestaltigkeit der klinischen Verläufe. Viele Infizierte sind komplett asymptomatisch oder haben nur leichte Symptome einer oberen Atemwegserkrankung. Es gibt aber auch, meist in Abhängigkeit von Risikofaktoren, schwere Verläufe, die u.U. zu Organversagen und zum Tod führen können. Prädiktoren für einen schwereren Verlauf scheinen neben Alter (>50 Jahre), männlichem Geschlecht, Dyspnoe und Persistenz von Fieber auch eine ausgeprägte Lymphopenie und eine Erhöhung von LDH und Troponin zu sein.
Außer der atypischen Lungenentzündung, die für das SARS-Virus namengebend und unmittelbar durch den
Virusbefall des Lungengewebes bedingt ist, gibt es zahlreiche andere lebensbedrohliche Komplikationen, die
öfters im Verlauf von COVID-19 auftreten und für die es außer den klinischen Zeichen auch Laborparameter
gibt, die zur Risikoabschätzung und Verlaufskontrolle verwendet werden können:

Laborparameter zur Risikoabschätzung:
Bakterielle Superinfektion und Sepsis: Procalcitonin
Koagulopathie, Thromboembolie: D-Dimer, Quick, Fibrinogen, Antithrombin 3, Blutbild (Thrombozytenzahl)
Antiphospholipidsyndrom: anti-Cardiolipin(Phospholipid)-Antikörper
Akutes Myokardsyndrom: Troponin
Herzinsuffizienz: NT-proBNP
Des weiteren wird empfohlen, zur Risikoabschätzung auch andere Organsysteme zu überprüfen: Kreatinin,
GPT, LDH, Albumin, Ferritin, Differenzialblutbild

Literatur:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.14810
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2007575
https://www.thelancet.com/pb-assets/Lancet/pdfs/S014067362305663.pdf
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.07.20031575v1.full.pdf
https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/Stakob/Stellungnahmen/Stellungnahme-Covid-19_Therapie_Diagnose.pdf

Detektion von asymptomatischen SARS-CoV-2-Trägern:
In einer New Yorker Studie wurde festgestellt, dass ein Screening von zu Entbindenden bei Krankenhausaufnahme zahlreiche asymptomatische Infizierte erkennen kann, die ansonsten unentdeckt geblieben wären und
ein mögliches Infektionsrisiko für andere Patienten und das Personal der Klinik dargestellt hätten. In diesem
Zusammenhang werden die möglichen Vorteile eines generellen Aufnahmescreening bei Krankenhauseinweisungen diskutiert:
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMc2009316

Aktuelle Information – zur SARS-CoV-2-Virus-Diagnostik - KW 14/2020

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,
wir leisten unser Möglichstes, um die von niedergelassenen Ärzten, von Krankenhäusern, Gesundheitsämtern, Teststationen und Bereitschaftsdiensten durchgeführten Abstriche auf Coronaviren zeitnah zu bearbeiten und können zur Zeit Befundrücklaufzeiten von 1 bis 2 Tagen gewährleisten. Über neuere Entwicklungen möchten wir Sie im Folgenden informieren:

Selbsttestung:
Es gibt Arztpraxen, die wegen ungeeigneter Räumlichkeiten oder fehlender Schutzausrüstung nicht die Möglichkeit haben, Rachen-/Nasenabstriche bei infektionsverdächtigen Personen in der Praxis durchzuführen. Die DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V.) erwähnt in ihrer S1-Leitlinie (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-054.html) für solche Fälle die Möglichkeit, dass der Patient den Abstrich selbst durchführt. Wir möchten in diesem Zusammenhang darauf hinweisen, dass ein fehlerhaft entnommener Abstrich ggf. zu einem falsch negativen Ergebnis führen kann. Deshalb muss darauf geachtet werden, dass der Patient auch intellektuell und physisch die Selbstabnahme durchführen kann.
Der schnellste und beste Weg, wie der Abstrich anschließend zu uns ins Labor gelangen kann, ist, dass der Patient den Abstrich bei Ihrer Praxis in den Briefkasten einwirft und Sie dann den Abstrich auf dem üblichen Weg, d.h. mit unserem Transportdienst, zu uns schicken. Da dieses Vorgehen in Einzelfällen auch unpraktikabel sein kann, bieten wir ihnen einen weiteren Weg: Sie können den Überweisungsschein für den Rachen-/Nasenabstrich auf Corona- und/oder Influenzavirus (beides ist aus einem Abstrich möglich) mit der Bemerkung „Selbstabnahme“ versehen und zu uns schicken. Wir senden dem Patienten dann das Entnahmematerial mit einer entsprechenden Anleitung (s. Anhang) und einer Rücksendebox zu. Der Patient kann dann den Abstrich zuhause durchführen und uns mit der Post zuschicken.

Für persönliche Tests zur Selbstentnahme, steht hier ein Bestellformular für Patienten bereit.

Antikörpertest:
Wir führen seit neuestem die Testung auf Antikörper aus Serum gegen SARS-CoV-2 durch. Wir bestimmen die Antikörperklassen IgM, IgA und IgG. In der Regel treten die Antikörper in dieser Reihenfolge nach einer Infektion auf, allerdings erst nach ein bis mehreren Wochen. Für die Akutdiagnostik ist die Antikörpertestung nicht geeignet, deshalb ist sie auch nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung anforderbar, sondern nur als Selbstzahlerleistung zur Bestimmung des Immunstatus. Je Antikörperklasse kostet die Untersuchung EUR 23,46. Deshalb bitte zur Anforderung keinen Überweisungsschein Muster 10 verwenden, sondern einen Privat/IGeL-Auftrag. Bitte geben Sie auch die gewünschten Antikörperklassen an (z.B. „Coronavirus-AK IgM/IgA/IgG“). Falls Sie nur „Coronavirus-AK“ eintragen, bestimmen wir alle 3 Antikörperklassen.
Wir weisen darauf hin, dass für den Test zwar spezifische Antigene des SARS-CoV-2-Virus eingesetzt werden, dennoch kann nicht garantiert werden, dass es in Einzelfällen nicht zu Kreuzreaktionen mit anderen Coronaviren kommen kann. Ebenso wird zwar angenommen, dass protektive Antikörper nach einer COVID19-Infektion den Patienten für eine gewisse Zeit vor einer Zweitinfektion schützen, diese Antikörper sind aber letztendlich noch nicht genau charakterisiert. Der Antikörpernachweis durch unseren Test beweist deshalb noch nicht das Vorliegen protektiver Antikörper, sondern weist nur auf die zurückliegende Infektion und somit den mutmaßlichen Schutz vor einer Zweitinfektion hin.

Routineanalytik:
Durch den massiven Ausbau unserer molekularbiologischen Abteilung ist unser Labor mittlerweile in der Lage, das gesamte Allgäu und angrenzende Regionen mit Coronavirusdiagnostik zu versorgen. Aufgrund der Coronapandemie ist es zu einem drastischen Rückgang des Probenaufkommens in den anderen Bereichen der Labordiagnostik gekommen, sodass auch unsere klinisch-chemischen, immunologischen und medizinisch mikrobiologischen Abteilungen außerhalb der Molekularbiologie derzeit nicht ausgelastet sind. Wir möchten hier hervorheben, dass
- auch unter den Bedingungen der Coronakrise - für Sie und Ihre Patienten, also auch diejenigen, die kein COVID19 haben, das Gesamtspektrum der Labormedizin in gewohnter Qualität und Schnelligkeit in unserem Labor zur Verfügung steht.

Aktuelle  Information –  KW11/2020
Update zum Neuen Coronavirus (COVID19/SARS-CoV2) –  Labordiagnostik


Testung mit PCR:

Da die Symptome der Coronavirusinfektion nicht von anderen Atemwegsinfektionen wie z.B. Influenza zu unterscheiden sind, ist der Erregernachweis entscheidend. Mittel der Wahl ist RNA-Nachweis mittels PCR aus respiratorischen Materialien. Mittlerweile führen wir Testung in unserem eigenen Labor durch und können nun kurze Transportwege und schnelle Bearbeitungszeiten sicherstellen.

„Schnelltests“:

Wir haben erfahren, dass inzwischen auf dem Markt sogenannte „Schnelltests“ angeboten werden. Der Begriff ist allerdings eine Irreführung. In diesen Tests werden Antikörper gegen die Coronaviren nachgewiesen. Diese können erst mehrere Tage bis Wochen nach Infektion nachgewiesen werden, eine „schnelle“ Aussage ist somit nicht möglich. Die einzig sinnvolle Akutdiagnostik ist die PCR. Antikörpertestungen werden zur Zeit im Rahmen von epidemiologischen Studien durchgeführt. Es könnte sein, dass es in naher Zukunft Empfehlungen zur Antikörpertestung von Personen gibt, um festzustellen, ob sie bereits die Infektion durchgemacht haben und somit möglicherweise immun gegen eine Exposition sind. Wenn eine solche oder andere sinnvolle medizinische Aussage daraus ableitbar ist, werden wir den Test auf Antikörper mit einem validierten Laborverfahren ebenfalls anbieten und sie darüber informieren.

Probenentnahme:

Wir weisen darauf hin, dass wir als Labor auf Einsendungen von Patientenproben spezialisiert sind und weder räumlich noch personell auf Publikumsverkehr eingestellt sind. Wir bitten deshalb nach Möglichkeit von der Überweisung von Patienten zur Abstrichentnahme abzusehen. In besonderen Einzelfällen kann hiervon nach telefonischer Rücksprache und Terminvergabe eine Ausnahme gemacht werden.
Offensichtlich sind aber auch patientennah arbeitende Arztpraxen bezüglich der Lenkung der Patientenströme besonders herausgefordert. Die kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe beschreibt in ihrem Telegramm vom 3.3.2020 (s. Anlage 1) ein Vorgehen, in dem der Patient sich das Entnahmematerial an der Praxis abholt und den Abstrich selbst durchführt. Falls sie ein solches Vorgehen erwägen, sollten Sie darauf achten, dass der Patient in der Lage ist, den Abstrich tatsächlich sachgerecht durchzuführen.
Wir empfehlen einen kombinierten Rachen-/Nasenabstrich, d.h. derselbe Tupfer wird zunächst an der Rachenhinterwand in einer halbkreisförmigen Bewegung entlanggeführt und anschließend mit einer leicht rotierenden Bewegung in beide Nasenlöcher eingeführt.
Wie auch bei der Untersuchung auf Influenza sollte ein „trockener“ Abstrichtupfer ohne Transportagar, d.h. in einem leeren Röhrchen, verwendet werden.
Falls der Patient Auswurf hat, ist es empfehlenswert, ihn zusätzlich auch Sputum in ein entsprechendes Schraubröhrchen abgeben zu lassen.

Differenzialdiagnose:

Im Übrigen ist die Grippesaison zwar langsam am Auslaufen, dennoch diagnostizieren wir immer noch deutlich mehr positive Influenza- als Coronavirusfälle. Deshalb sollte bei entsprechender Symptomatik auch immer zusätzlich eine Inflenzavirus-PCR durchgeführt werden. Inzwischen kann dies parallel aus demselben Abstrichröhrchen wie die Coronavirus-Diagnostik erfolgen.

Transport:

Der Probentransport über unseren Fahrdienst erfüllt alle notwendigen Sicherheitskriterien auch für das neue Coronavirus. Zum bessern Handling der Proben würden wir Sie aber bitten, Proben zur Coronavirusdiagnostik innerhalb der Transportbox in ein eigenes Plastiktütchen zu packen, das mit „Coronavirus“ beschriftet ist.
Als Alternative zu unserem Fahrdienst gibt es auch den Postversand. Hierfür sind allerdings besonders zertifizierte Probenversandboxen nötig. Diese können Sie von uns bekommen und z.B. auch dem Patienten nach Hause mitgeben, falls dieser die Probenentnahme selbst durchführen soll.

Kostenerstattung:

Da die Pandemie inzwischen weltweit auf dem Vormarsch und auch in Deutschland die Ausbreitungssituation sehr dynamisch ist, hat der Bewertungsausschuss seit 28.2. die Beschränkung der Testung auf Personen aus bestimmten geografischen Risikogebieten aufgehoben. Es liegt nun im Wesentlichen im Ermessen des Arztes, ob Patienten mit entsprechender Symptomatik auf SARS-CoV2 getestet werden sollen oder nicht. Bei der Entscheidung sollten die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts beachtet werden (siehe Infografik Anlage 2).

Beachten Sie ggf. die Eintragung der Abrechnungs- bzw. Ausnahmekennziffern 88240 und 32006 in Ihrer Praxis-EDV.
88240 Für die ambulante medizinische Versorgung von Coronavirus-Patienten. Alle ärztlichen Leistungen, die aufgrund des klinischen Verdachts auf eine Infektion oder einer nachgewiesenen Infektion erforderlich sind, werden seit dem 1. Februar in voller Höhe extrabudgetär bezahlt.
32006 Erkrankung oder Verdacht auf Erkrankung, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht.

Oft ist auch bei klinisch unauffälligen Personen die Angst groß, dass sie sich schon angesteckt haben könnten, auch z.B. im beruflichen Kontext. Eine Testung ist hier als individuelle Gesundheitsleistung möglich. Die Kosten belaufen sich auf 128,23 € für die PCR ggf. zzgl. Kosten für Abnahme und Versand.

Offizielle Informationen vom Bundesministerium für Gesundheit:

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/coronavirus.html